DEBACOM SP. Z O.O. NIP 648 24 50 761 tel.(32)777-39-25 ul. Niedziałkowskiego 1 REGON: 277933079 email: bok@debacom.pl 41-800 Zabrze email: serwis@debacom.pl

Zabrze……………………………….

WNIOSEK O PRZEKSIĘGOWANIE WPŁATY

Imię i Nazwisko …………………………………………………………………………………………….. Numer ewidencyjny: ……………………………………………………………………………………………… Adres świadczenia usługi: ……………………………………………………………………………………………… Numer telefonu: ………………………………………………………………………………………………

Proszę o przeksięgowanie środków:

Wysokość wpłaty: …………………………………………………………………………………………………

Numer konta/klienta, na którym …………………………………………………………………………………………………. zaksięgowano wpłatę

Numer konta/klienta, na który …………………………………………………………………………………………………. ma zostać przeksięgowana wpłata

.......................................................................

Czytelny podpis

Administratorem danych osobowych jest Debacom sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, ul. Niedziałkowskiego 1. Dane są przetwarzane w celu realizacji usługi. Przysługuje Ci prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia skargi do Prezesa UODO. W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych możesz skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: maciej@zarembowie.net. Szczegółowe informacje o przetwarzaniu danych znajdują się w pełnej klauzuli informacyjnej dostępnej na stronie: www.debacom.pl/rodo oraz w siedzibie administratora.