DEBACOM SP. Z O.O. NIP 648 24 50 761 tel.(32)777-39-25 ul. Niedziałkowskiego 1 REGON: 277933079 email: bok@debacom.pl 41-800 Zabrze email: serwis@debacom.pl

WNIOSEK O PRZENIESIENIE NUMERU DO SIECI DEBACOM SP. Z O.O.

Imię i Nazwisko …………………………………………………………………………………………….. Numer PESEL: ……………………………………………………………………………………………… Numer dowodu osobistego: ……………………………………………………………………………………………… Adres świadczenia usługi: ……………………………………………………………………………………………… Adres zameldowania: ………………………………………………………………………………………………

Wniosek o przeniesienie numeru Na podstawie art. 71 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (DZ.U.04.171.1800 z p.zn.zm.) wnoszę o przeniesienie od dotychczasowego dostawcy do nowego dostawcy DEBACOM Sp. z o.o. numeru w stacjonarnej publicznej sieci telefonicznej (połączenia powinny być kierowane na punkt styku sieci DEBACOM z numerem Rutingowym C3163)

Dotychczasowy dostawca usług: …………………………………………………………………………………………….. Numer telefonu do przeniesienia: ………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że niniejszym dokonuje wyboru trybu przeniesienia numeru: □ Z zachowaniem okresu wypowiedzenia przewidzianego umową z dotychczasowym dostawcą (umowa na czas nieokreślony) □ Bez zachowania okresu wypowiedzenia, w ciągu ………… dni roboczych od dnia zawarcia umowy (termin ten nie może być dłuższy niż okres wypowiedzenia). W tym przypadku jestem świadomy/a zobowiązania do uiszczenia opłaty dotychczasowemu dostawcy w wysokości nieprzekraczającej opłaty abonamentowej za okres wypowiedzenia. □ Z końcem umowy terminowej (data zakończenia umowy z dotychczasowym dostawcą ………/… …../……….)

Jako formę kontaktu o rozpoczęciu świadczenia usług – proszę poinformować mnie: □ Telefonicznie, na numer telefonu: ………………………………………………… □ Poprzez e-mail, na adres: ………………………………………………………………

Proszę, aby wszystkie powiadomienia związane z przeniesieniem numeru (zawiadomienie o terminie przeniesienia, o odmowie przeniesienia , potwierdzeniu przeniesienia) były do mnie przekazywane w jednolity sposób.

Administratorem danych osobowych jest Debacom sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, ul. Niedziałkowskiego 1. Dane są przetwarzane w celu realizacji usługi. Przysługuje Ci prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia skargi do Prezesa UODO. W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych możesz skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: maciej@zarembowie.net. Szczegółowe informacje o przetwarzaniu danych znajdują się w pełnej klauzuli informacyjnej dostępnej na stronie: www.debacom.pl/rodo oraz w siedzibie administratora.  DEBACOM SP. Z O.O. NIP 648 24 50 761 tel.(32)777-39-25 ul. Niedziałkowskiego 1 REGON: 277933079 email: bok@debacom.pl 41-800 Zabrze email: serwis@debacom.pl

Niniejszym udzielam pełnomocnictwa: Debacom Sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu przy ul. Niedziałkowskiego 1 wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Zabrzy pod numerem KRS 0000146747, NIP 6482450761, REGON 277933079 do przeprowadzenia czynności związanych z przeniesieniem numeru telefonicznego z sieci dotychczasowego dostawcy usług telekomunikacyjnych do sieci Debacom sp. z o.o.

Wniosek o rozwiązanie umowy Proszę o rozwiązanie umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą usług oraz przeniesienie wyżej wymienionego numeru (-ów) telefonu do sieci Debacom sp. z o.o.

Oświadczenie Oświadczam, że jestem świadomy/a konsekwencji, w tym finansowych, wynikających z rozwiązania umowy oświadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych, z dotychczasowym dostawcą przed upływem okresu, na jaki umowa została zawarta, a także tego, że konsekwencje te nie obciążają nowego dostawcy, w szczególności do zwrotu ulgi (w wysokości określonej w umowie).

Dane osobowe Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych udostępnionych dostawcy publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych w związku z realizacją uprawnienia do przeniesienia numeru, w szczególności adresu korespondencyjnego lub adresu poczty elektronicznej, w celu realizacji tego uprawnienia

………………………………………..…….

data i czytelny podpis

………………………………………………..

data wypływu wniosku (wypełnia pracownik Debacom)

Administratorem danych osobowych jest Debacom sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, ul. Niedziałkowskiego 1. Dane są przetwarzane w celu realizacji usługi. Przysługuje Ci prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia skargi do Prezesa UODO. W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych możesz skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: maciej@zarembowie.net. Szczegółowe informacje o przetwarzaniu danych znajdują się w pełnej klauzuli informacyjnej dostępnej na stronie: www.debacom.pl/rodo oraz w siedzibie administratora.