DEBACOM SP. Z O.O. NIP 648 24 50 761 tel.(32)777-39-25 ul. Niedziałkowskiego 1 REGON: 277933079 email: bok@debacom.pl 41-800 Zabrze email: serwis@debacom.pl

Zabrze……………………………….

PODANIE O ROZWIĄZANIE UMOWY

Imię i Nazwisko …………………………………………………………………………………………….. Numer ewidencyjny: ……………………………………………………………………………………………… Adres świadczenia usługi: ………………………………………………………………………………………………

Zwracam się z prośbą o rozwiązanie umowy w zakresie:

□ Internet

□ Telewizja

□ Telefon

□ Inne: ………………………………………………………………………………………………….

Zobowiązuje się do • Uregulowania wszystkich należności wobec dostawcy Debacom sp. z o. o. • Zwrotu sprzętu będącego własnością dostawcy Debacom sp z o.o.

.......................................................................

Czytelny podpis Potwierdzam przyjęcie wypowiedzenia umowy (wypełnia pracownik Debacom sp. z o.o.):

Kwota pozostała do uregulowania ……………………………………………………………………………………………..

Umowa rozwiąże się z dniem: ………………………………………………………………………………………………

.......................................................................

Pełnomocnik Dostawcy Usług

Administratorem danych osobowych jest Debacom sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, ul. Niedziałkowskiego 1. Dane są przetwarzane w celu realizacji usługi. Przysługuje Ci prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia skargi do Prezesa UODO. W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych możesz skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: maciej@zarembowie.net. Szczegółowe informacje o przetwarzaniu danych znajdują się w pełnej klauzuli informacyjnej dostępnej na stronie: www.debacom.pl/rodo oraz w siedzibie administratora.