DEBACOM SP. Z O.O. NIP 648 24 50 761 tel.(32)777-39-25 ul. Niedziałkowskiego 1 REGON: 277933079 email: bok@debacom.pl 41-800 Zabrze email: serwis@debacom.pl

Zabrze……………………………….

UPOWAŻNIENIE

Ja niżej podpisany: Imię i Nazwisko …………………………………………………………………………………………….. Numer PESEL: ……………………………………………………………………………………………… Numer dowodu osobistego: ……………………………………………………………………………………………… Adres świadczenia usługi: ……………………………………………………………………………………………… Numer ewidencyjny: ………………………………………………………………………………………………

Upoważniam: Imię i Nazwisko …………………………………………………………………………………………….. Numer PESEL: ……………………………………………………………………………………………… Numer dowodu osobistego: ………………………………………………………………………………………………

Do*: □ Zawarcia umowy/umów o świadczenie usług z firmą Debacom sp. z o. o. z siedzibą w Zabrzu, ul. Niedziałkowskiego 1 □ Wykonania w moim imieniu i na moją rzecz zawartej z Debacom sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, ul. Niedziałkowskiego 1 umowy/umów o świadczenie usług. Upoważnienie obejmuje np.: składanie reklamacji, zasięganie informacji o zgłoszeniach, stanie rozliczeń, stanie świadczonych usług, o statusach zgłoszonych spraw, zwrot i odbiór sprzętu. □ Zmiany w moim imieniu i na moją rzecz warunków umowy/umów zawartej z Debacom sp. z o.o., ul. Niedziałkowskiego 1 □ Do rozwiązania (odstąpienie, wypowiedzenie) w moim imieniu i na moją rzecz umowy/umów zawartej z Debacom Sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, ul. Niedziałkowskiego 1 *Proszę o zaznaczenie znakiem „✓” właściwych punktów. Niezaznaczenie żadnej z opcji oznacza brak udzielenia upoważnienia.

Przyjmuję do wiadomości, że wykonanie tych czynności w ramach upoważnienia wiązać się może z ujawnieniem przez Dostawcę Usług osobie upoważnionej danych stanowiących tajemnice telekomunikacyjną.

…………………………………………… …………………………………………… Czytelny podpis Abonenta Czytelny podpis osoby upoważnionej

Administratorem danych osobowych jest Debacom sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, ul. Niedziałkowskiego 1. Dane są przetwarzane w celu realizacji usługi. Przysługuje Ci prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia skargi do Prezesa UODO. W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych możesz skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: maciej@zarembowie.net. Szczegółowe informacje o przetwarzaniu danych znajdują się w pełnej klauzuli informacyjnej dostępnej na stronie: www.debacom.pl/rodo oraz w siedzibie administratora.