DEBACOM SP. Z O.O. NIP 648 24 50 761 tel.(32)777-39-25 ul. Niedziałkowskiego 1 REGON: 277933079 email: bok@debacom.pl 41-800 Zabrze email: serwis@debacom.pl

Zabrze, ……………………………..

Formularz zamówienia usługi MULTIROOM

Imię i Nazwisko …………………………………………………………………………………………….. Numer ewidencyjny: ……………………………………………………………………………………………… Adres świadczenia usługi: ……………………………………………………………………………………………… Nr tel.: ……………………………………………………………………………………………… E-mail: ………………………………………………………………………………………………

Opłaty: • Opłata miesięczna za jeden okres rozliczeniowy wynosi 9,00 zł za każde urządzenie • Jednorazowa opłata aktywacyjna za każde urządzenie wynosi 150 zł (bez montażu)

Ilość zamawianych urządzeń: ………………………………. Rezygnuję z montażu. Instalację wykonam we własnym zakresie.

.......................................................................

Czytelny podpis

Usługa dodatkowo płatna: • Instalacja: 150 zł za pierwszą roboczogodzinę pracy techników (każda kolejna 100 zł) • Kabel koncentryczny: 4 zł za metr.

Proszę o montaż zamówionych urządzeń.

.......................................................................

Czytelny podpis

Usługę można wypowiedzieć pisemnie, w każdym momencie trwania umowy, z pierwszym dniem kolejnego okresu rozliczeniowego. W przypadku rezygnacji z usługi opłata aktywacyjna nie zostaje zwrócona.

Administratorem danych osobowych jest Debacom sp. z o.o. z siedzibą w Zabrzu, ul. Niedziałkowskiego 1. Dane są przetwarzane w celu realizacji usługi. Przysługuje Ci prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia skargi do Prezesa UODO. W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych możesz skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: maciej@zarembowie.net. Szczegółowe informacje o przetwarzaniu danych znajdują się w pełnej klauzuli informacyjnej dostępnej na stronie: www.debacom.pl/rodo oraz w siedzibie administratora.